3.2 Fehleranalyse

Nachdem im ersten Schritt - der Strukturanalyse - die System- und Prozesselemente identifiziert wurden, können daraus Fehlermöglichkeiten abgeleitet werden. Dies geschieht im Fall dieser Studie mit Hilfe eines Brainstormings im Larpinfo-Forum und in einem zugriffsgeschützten Forum der Experten-Gruppe. Beide Ideensammlungen waren grundsätzlich nicht-systematisch. Dies hat den Nachteil, dass nicht alle möglichen Fehlermodi identifiziert worden sein könnten. Gleichzeitig werden jedoch die häufigsten Modi genannt, die für das LARP relevant sind.

Insgesamt wurden 35 systembezogene und 21 prozessbezogene Fehlermodi genannt. Diese sind im Einzelnen:

Systembezogene Fehlermodi

FrageSystemelementFehlermodusmögliche Ursachemögliche FolgeVermeidungsmaßnahmenEntdeckungsmaßnahmen
1Pfeil - SchaftSchaftbruchvorheriger Anbruch durch Materialermüdung oder ÜberbelastungBildung scharfer Bruchkante, die jemanden verletzen kannSchaft mit Schrumpfschlauch oder Gewebeband überziehenSchaft vor Schuss auf Risse und Anbruch kontrollieren
2SchaftbruchFalscher Spine-WertAbweichung von der geplanten Flugbahn oder SchaftbruchSpine-Wert kontrollierenNachmessen, Belastungstest
3Schaftbruchungeeignetes Material/Maserung im HolzschaftDer Schaft könnte ohne Kopf weiterfliegen und jemanden verletzengeeignetes Material verwenden (z.B. GFK)Sichtkontrolle
4Bruch hinter dem PolsterkopfKonstruktionsfehlerDer Schaft könnte ohne Kopf weiterfliegen und jemanden verletzenVerwendung sicherer KonstruktionenBelastungstest der Konstruktion
5Bruch hinter dem PolsterkopfKopf war angebrochen / nicht richtig befestigtDer Schaft könnte ohne Kopf weiterfliegen und jemanden verletzenSchaft vor Schuss auf Anbruch kontrollieren, möglicherweise ist der Bruch verdeckt
6Pfeil - NockeNocke ab- oder angebrochenvorheriger An- oder Abbruch durch Materialermüdung oder ÜberbelastungPfeil kann nicht richtig aufgelegt werdenNocke vor Schuss auf Bruch/Defekt kontrollieren
7Nock zu groß für die SehneGefahr für Schützen wenn im Abschuss Nock abbricht, Leerschuss wenn Nock zu großNock auf Größe kontrollierenSichtkontrolle
8Pfeil - FletchingEine oder mehrere Fletches lösen sich vom PfeilschaftFletches waren nicht richtig angeklebtAbweichung von der geplanten FlugbahnFletches vor Schuss auf Halt kontrollieren
9Eine oder mehrere Fletches lösen sich vom PfeilschaftPfeil streift HindernisAbweichung von der geplanten Flugbahn
10Keine Flechtes am Pfeilschaft mehr vorhandenFlechtes abgerissenAbweichung von der geplanten Flugbahngeeignetes Material verwendenSichtkontrolle
11Pfeil - DurchstoßschutzBruchungeeignetes MaterialSchaft schlägt durch und verletzt jemandengeeignetes Material verwendenTestmuster eines Pfeils aufschneiden, Belastungstest
12BruchKonstruktionsfehlerSchaft schlägt durch und verletzt jemandenVerwendung sicherer KonstruktionenTestmuster eines Pfeils aufschneiden, Belastungstest
13BruchVerarbeitungsfehlerSchaft schlägt durch und verletzt jemandenSchulung des Bauenden, sorgfältig arbeitenTestmuster eines Pfeils aufschneiden, Belastungstest
14Pfeil - PolsterungZu harter Aufprallungeeignetes MaterialSchaft schlägt durch und verletzt jemandengeeignetes Material verwendenTestmuster eines Pfeils aufschneiden, Belastungstest
15Zu harter AufprallKonstruktionsfehlerSchaft schlägt durch und verletzt jemandenVerwendung sicherer KonstruktionenTestmuster eines Pfeils aufschneiden, Belastungstest
16Bogen - SehneNockpunkt an der falschen Stelle der SehneSehne hat sich aufgedreht / zugedrehtAbweichung von der geplanten FlugbahnBeim Aufspannen Nockpunkt kontrollierenTestschuss
17Nockpunkt an der falschen Stelle der SehneNockpunkt war nicht richtig festAbweichung von der geplanten FlugbahnBeim Aufspannen Nockpunkt kontrollierenTestschuss
18Nockpunkt an der falschen Stelle der SehneSehne falsch herum aufgespanntAbweichung von der geplanten FlugbahnBeim Aufspannen Nockpunkt kontrollierenTestschuss
19Standhöhe der Sehne ist "falsch"Sehne hat sich aufgedreht / zugedrehtSehne verletzt Schützen/ Umstehende, BogenbruchStandhöhe beim Aufspannen kontrollierenTestschuss
20Sehne reisstSehne war zu altAbweichung von der geplanten Flugbahn, Sehne verletzt Schützen/ UmstehendeSehne rechtzeitig wechselnSichtkontrolle
21Sehne reisstfalsche Sehne auf dem BogenAbweichung von der geplanten Flugbahn, Sehne verletzt Schützen/ UmstehendeSichtkontrolle
22Sehne reisstSehne zu lange aufgespannt oder nicht gepflegtAbweichung von der geplanten Flugbahn, Sehne verletzt Schützen/ UmstehendeSehne pflegen (wachsen), regelmäßig kontrollierenSichtkontrolle auf Abrieb
23Sehne reisstLeerschussSehne/gebrochener Bogen verletzt Schützen/ UmstehendeLeerschüsse vermeiden
24Bogen - WurfarmeWurfarm brichtvorheriger Anbruch durch Materialermüdung oder ÜberbelastungAbweichung von der geplanten Flugbahn, Splitter verletzt Schützen/ UmstehendeBogen nicht überspannen, nicht aneckenWurfarme vor Schuss auf Risse, Dellen und Anbruch kontrollieren
25Wurfarm brichtKeine oder mangelnde PflegeAbweichung von der geplanten Flugbahn, Splitter verletzt Schützen/ UmstehendeAngemessene Bogenpflege (Ölen)Wurfarme vor Schuss auf Risse und Anbruch kontrollieren
26Wurfarm brichtZu langen Pfeil verschossenAbweichung von der geplanten Flugbahn, Splitter verletzt Schützen/ UmstehendeNur Pfeile mit entsprechender Länge benutzen, immer nur bis Ankerpunkt ziehenPfeillänge kontrollieren
27Wurfarm brichtFaserrichtung beim Bau nicht beachtetAbweichung von der geplanten Flugbahn, Splitter verletzt Schützen/ UmstehendeSchulung des BauendenSichtkontrolle
28Wurfarm brichtBogen ohne Pfeil geschossenSplitter verletzt Schützen/UmstehendeBogen nicht ohne Pfeil abschießen
29Zu harter AufprallBogen mit zu hoher Zugkraft (>30 lbs)Verletzung beim ZielNur Bögen bis 30 lbs zulassenZugkraft beim Waffencheck nachmessen
SchützeSiehe Prozess-FMEA in der Prozess-Tabelle
30UmweltFalsche TrefferzoneWindVerletzung beim Zielnicht schießenTestschuss
31Falsche TrefferzoneDunkelheitVerletzung beim Zielnicht schießen
32ZielUnkontrollierter QuerschlägerMitspieler fälscht absichtlich Flugbahn abVerletzung bei UmstehendenSchulung des Mitspielers
33Unkontrollierter QuerschlägerPfeil trifft auf stabiles Hindernis und prallt abVerletzung bei UmstehendenAuszug auf Entfernung anpassen, geeignetes Polstermaterial verwenden
34Treffer auf die Brille des ZielsUnfall, Beschuss von BrillenträgernVerletzung im Gesicht des Ziels, Brille geht kaputtNicht auf Brillenträger schießen, im LARP keine oder Sportbrille tragen
35Falsche TrefferzoneZiel hat sich bewegtVerletzung beim ZielSchulung des Schützen, nicht schießen

Prozessbezogene Fehlermodi

FrageProzess-SchrittFehlermodusmögliche Ursachemögliche FolgeVermeidungsmaßnahmenEntdeckungsmaßnahmen
36Pfeil einlegenPfeil wird nicht auf Defekte kontrolliertNachlässigkeit des SchützenPfeil ist defekt, Verletzung beim ZielSchulung des Schützen
37Nocke passt nicht auf die SehneUnwissenheit des SchützenVerletzung des Schützen
38Nocke passt nicht auf die SehneFalscher/Fremder PfeilSchuss nicht/nur mit Einschränkung möglichNur mit eigenen Pfeilen schießen
39Nocke passt nicht auf die SehneFalsche/ausgetauschte SehneSchuß nicht/nur mit Einschränkung möglichNur original Bogensehne benutzen
40SpannenBogen lässt sich nicht spannenUngeübter SchützeDer Bogen brichtSchulung des SchützenTestschuss
41Bogen lässt sich nicht spannenUngeübter SchützeVerletzung des Schützen oder der UmstehendenSchulung des SchützenTestschuss
42Bogen lässt sich nicht spannenDer Bogen ist zu stark für den SchützenVerletzung des SchützenEinen auf den Schützen angepassten Bogen benutzenTestschuss
43Zu harter AufprallAuszug zu weit für die EntfernungVerletzung beim ZielAuszug auf Entfernung anpassen, Schulung des Schützen
44Sehne rutscht von der Nocke abAuszug zu weitBogen schlackert, Sehne peitscht, Bogen brichtAuszug anpassen
45ZielenDer Schütze kann den Auszug nicht haltenDer Bogen ist zu stark für den SchützenBeschädigung des BogensSchulung des Schützen, anderen Bogen verwendenTestschuss
46Der Schütze kann den Auszug nicht haltenDer Bogen ist zu stark für den SchützenVerletzung des Schützen bei zu abrupter Entspannung der SehneSchulung des Schützen, anderen Bogen verwendenTestschuss
47Der Schütze kann den Auszug nicht haltenDer Bogen ist zu stark für den SchützenVerletzung des Ziels durch unkontrollierten SchussSchulung des Schützen, anderen Bogen verwendenTestschuss
48AblassenBogensehne zieht beim Schießen über den blanken Unterarm des SchützenSchießen ohne UnterarmschutzAufgerissener Arm des SchützenUnterarmschutz benutzen
49Wurfarme treffen umstenden MitspielerUnachtsamkeit von Schütze und/oder MitspielerVerletzung beim ZielAuf Umstehende achten, nicht im Getümmel schießen
50FlugJemand läuft in die Schusslinie, Pfeil trifft zu hart aufMitspieler ist unaufmerksam, ZufallKopftreffer, VerletzungMitspieler wenn möglich warnen
51Pfeil dreht sich im Flug umPolsterkopf ist zu leichtVerletzung beim ZielAusreichend schweren Kopf verwenden, ausreichend FletchesTestschuss
52Abweichung von der SchussbahnWindVerletzung beim Ziel
53TrefferKopftrefferZu hoch gezieltVerletzung beim ZielSchulung des Schützen
54KopftrefferBallistischer SchussVerletzung beim ZielSchulung des Schützen, flach schießen
55KopftrefferMangelnde Berücksich-tigung der SpielumgebungVerletzung beim ZielSchulung des Schützen
56Zu harter AufprallSchütze hat sich bei Entfernung verschätztVerletzung beim ZielSchulung des Schützen

3.3 Risikobewertung

Nachdem sämtliche Fehlermodi aufgezeigt sind, erfolgt die Risikobewertung. Hier wurde in einem öffentlichen Aufruf dazu aufgefordert, einen Bewertungsbogen nach folgender Anleitung auszufüllen:

  1. Bitte beginne in der ersten Zeile und bewerte zuerst in der linken grauen Spalte drei Dinge auf einer Skala von 1-10 (siehe Bewertungstabelle; '-' heißt "keine Angabe", in diesem Fall ist ein Zahlentripel hinfällig):

    • Die Bedeutung (B) des Fehlers - Wie schlimm sind mögliche Folgen des Fehlers?
    • Die Auftretenswahrscheinlichkeit (A) des Fehlers - Wie wahrscheinlich ist es, dass dieser Fehler auftritt?
    • Die Entdeckungswahrscheinlichkeit (E) des Fehlers - Wie wahrscheinlich ist es, dass dieser Fehler entdeckt wird?

    WICHTIG: stell' dir dabei bitte vor, dass der Schütze KEINE BESONDERE VORSICHT walten lässt, d.h. nicht alles kontrolliert. Sei es, weil er einfach nicht mit dem Bogen umgehen kann, nicht weiß worauf er achten muss, in der Hitze des Gefechts etwas vergisst, oder aus irgendeinem anderen Grund. Wir wollen wissen, wie hoch das Risiko eines Unfalls beim "normalen" Umgang ist. Wir gehen aber nicht von grob fahrlässigem Verhalten oder Idiotie aus, d.h. ein offensichtlicher Fehler (wie z.B. ein Pfeil mit scharfer Metallspitze) sollte nur extrem selten vorkommen (in diesem Fall wäre die Auftretenswahrscheinlichkeit z.B. 1).

  2. Danach folgen Beispiele für Möglichkeiten, wie man den genannten Fehler entdecken bzw. vermeiden kann. Bitte fülle in der rechten grauen Spalte die drei Spalten für B, A und E nocheinmal aus, aber unter der Annahme, dass der Schütze diesmal Entdeckungs- bzw. Vermeidungsmaßnahmen durchgeführt hat, d.h. sinnvolle Dinge tut, um den Fehler möglichst zu vermeiden. Aus der Differenz der Spalten errechnen wir, wie wirkungsvoll die getroffenen Maßnahmen sind bzw. wie stark sich das Risiko senken lässt.

Bedeutung, Auftretenswahrscheinlichkeit und Entdeckungswahrscheinlichkeit eines Fehlers werden nach dem folgenden Schema gewichtet:

Bewertung Bedeutung (B) Auftretenswahrscheinlichkeit (A) Entdeckungswahrscheinlichkeit (E)
- keine Angabe keine Angabe keine Angabe
1 keine Auswirkung Fehler extrem unwahrscheinlich Nahezu sichere Entdeckung
2 unbedeutend Fehler tritt selten auf
3

Hohe Wahrscheinlichkeit
4 bedeutend

5
Fehler tritt gelegentlich auf Mittlere Wahrscheinlichkeit
6 kritisch

7

Geringe Wahrscheinlichkeit
8 schwer kritisch Fehler tritt oft auf Sehr geringe Wahrscheinlichkeit
9

Entdeckung möglich aber unsicher
10 äußerst kritisch, schwere Verletzung, Tod Fehler wird nahezu sicher auftreten Keine Entdeckungsmaßnahmen bekannt oder geplant

Navigation: Kapitel 3.1 | Übersicht | Kapitel 4

Dipl.-Ing. Jörg Bolle und Sandra S., Mai 2006